Udvalg: Handicaprådet
Mødedato: 18. marts 2021
Mødested: Teams-møde

Dagsordenpunkter

5. Læringsforløb om patientsikkerhed i Handicap og Psykiatri

Sagsnr.: 27.03.00-G20-1-20 Sagsbehandler: Mie Klarsø  

Læringsforløb om patientsikkerhed i Handicap og Psykiatri

DIR

FOU

BFU

SOS

BSK

KFU

BYP

TMU

ØKE

BYR











Øvrige sagsbehandlere: -

Sagsresume

For at højne patientsikkerheden og øge kvaliteten af de opgaver, som botilbud i Handicap og Psykiatri løser med afsæt i sundhedsloven, har Handicap og Psykiatri i efteråret 2020 igangsat et læringsforløb om patientsikkerhed, som grundlag for videreudvikling af botilbuddenes daglige praksis vedrørende borgernes helbred og sundhed.


Social- og Sundhedsudvalget blev orienteret om læringsforløbene i Handicap og Psykiatri på mødet den 15. december 2020, og besluttede at sende sagen til orientering i Handicaprådet.

Sagsfremstilling

På botilbud arbejdes både med afsæt i serviceloven og sundhedsloven. Socialtilsynet fører tilsyn med, at botilbuddene lever op til bestemmelserne i serviceloven, og siden 1. januar 2017 har Styrelsen for Patientsikkerhed haft til opgave at føre tilsyn med, at botilbuddene lever op til bestemmelserne i sundhedsloven. I Handicap og Psykiatri er der arbejdet med at højne patientsikkerheden siden opgaven blev defineret 2017; bl.a. er der arbejdet med udarbejdelse af instrukser for medarbejdernes opgaveløsning.


Det har været en stor opgave at implementere nye instrukser og rutiner på botilbuddene, så det sikres, at der i den daglige praksis med borgerne leves op til bestemmelserne i både serviceloven og sundhedsloven. Og på grund af opgavens omfang, har der i Handicap og Psykiatri været tvivl om, hvor vidt man i hele organisationen er nået i mål med at sikre praksis vedrørende patientsikkerhed.


På den baggrund har Handicap og Psykiatri i efteråret igangsat et læringsforløb om patientsikkerhed. Læringsforløbet til formål at højne patientsikkerheden i botilbuddene. Læringsforløbet er gennemført ved at en ekstern konsulent har gennemført såkaldte 'hjælpetilsyn' på de tre botilbud, hvor der tidligere er varslet tilsyn. Hjælpetilsynene er udført på samme måde som Styrelsen for Patientsikkerhed udfører tilsyn, og der er afrapporteret fra hjælpetilsynene ud fra de samme målepunkter og kategorier, som styrelsen anvender. Hjælpetilsynene har derfor ført til en række anbefalinger til det fortsatte arbejde med at øge patientsikkerheden på de tre botilbud.


Resultater, handleplaner og fortsat læring

Hjælpetilsynene har - helt som forventet - vist, at botilbud i Handicap og Psykiatri fortsat har behov for læring i forhold til implementering af rutiner og retningslinjer vedrørende patientsikkerhed. For at fortsætte læringen arbejdes der derfor videre med udviklingen af den daglige praksis vedrørende patientsikkerhed på følgende måder:


Der udarbejdes konkrete handleplaner for håndtering af de forhold, som hjælpetilsynenes anbefalinger omhandlede

  • Der søges sparring på de udarbejdede handleplaner hos konsulenten, som gennemførte hjælpetilsynene
  • Der gennemføres yderligere et hjælpetilsyn, på Rosenholm i december 2020
  • Viden og læring fra de gennemførte hjælpetilsyn udbredes til hele Handicap og Psykiatri
  • Der igangsættes kompetenceudvikling vedrørende patientsikkerhed og medicinhåndtering på leder- og medarbejderniveau


Arbejdet med at højne patientsikkerheden kan forventes at have et stort fokus i hele Handicap og Psykiatri i en lang periode, indtil det er indarbejdet konsekvent i hele områdets faglige praksis.


Kommende tilsyn

Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført risikobaseret tilsyn på Skovlyset i 2018. I foråret 2020 var der varslet risikobaseret tilsyn på Sabroesvej, Thrigesvej og Mosaikken, men tilsynene blev aflyst af Styrelsen for Patientsikkerhed på grund af situationen omkring Corona/Covid-19. Der er endnu ikke varslet tilsyn igen, men det forventes, at det sker i løbet af 2021.


Ny løsning til dokumentation

Som en del af arbejdet med patientsikkerhed, skal medarbejdere på botilbud dokumentere borgernes helbredstilstand i forhold til 12 såkaldt "sygeplejefaglige punkter". Handicap og Psykiatri er blevet gjort opmærksom på, at den måde, som man hidtil har blevet dokumenteret på, ikke lever op til kravene fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Handicap og Psykiatri samarbejder derfor nu med Sundhed og Ældre om en ny fælles dokumentationsmetode, der anvender en del af fagsystemet, som hidtil har været forbeholdt Sundhed og Ældre, og som lever op til styrelsens krav.

Indstilling

Formanden for Handicaprådet indstiller,

at orienteringen om læringsforløb om patientsikkerhed i Handicap og Psykiatri tages til efterretning.
Formanden for Handicaprådet indstiller,

Beslutning

Til efterretning.