Dagsordener og referater

Udvalg: Ældrerådet
Mødedato: 6. juni 2012
Mødested: B2.01

Dagsordenpunkter

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1859-07 Sagsbehandler: Lotte Mikkelsen  

Godkendelse af referat fra sidste møde

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Beslutning

Referatet godkendt.

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-95-10 Sagsbehandler: Pia Ladefoged  

Status på rapportering af utilsigtede hændelser 2011

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 x
 x
 x
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: - Lisbeth Vandborg

Sagsresume

Social- og Sundhedsudvalget har på sit møde d. 18. april godkendt årsrapporten 2011 for de utilsigtede hændelser (UTH). 

 

Efterfølgende har Børne- og Familieudvalget taget rapporten til efterretning.

 

Denne afrapportering forelægges hermed til orientering.

Sagsfremstilling

Herning Kommune har siden 1. september 2010 været forpligtiget til at indrapportere og analysere utilsigtede hændelser, der relaterer til sundhedsfaglige ydelser efter Sundhedsloven med henblik på læring og forebyggelse. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser samt opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.  

Utilsigtede hændelser (UTH) forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og er hændelser og fejl, der

  • ikke skyldes patientens sygdom

  • er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende

 

Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses vegne, er således forpligtiget til at rapportere utilsigtede hændelser i en landsdækkende database, forankret i Sundhedsstyrelsen. I Herning Kommune er følgende omfattet af indberetningspligten:

  • Sundhed og Ældre: plejecentre, hjemmesygeplejen og genoptræning

  • Handicap og Psykiatri: døgninstitutioner samt stof- og alkoholbehandling

  • Børn og Unge: tandplejen, sundhedsplejen og døgninstitutioner

 

I perioden 01.01.2011 - 31.12.2011 er der indberettet i alt 252 hændelser. Heraf er 16 hændelser administrativt afvist/slettet grundet manglende data eller manglende relation til en sundhedsfaglig ydelse.
 
Institutionerne oplever, at der har været opstartsproblemer med at indberette utilsigtede hændelser, da opgaven er en ekstra opgave, der skal prioriteres. Antallet af indberetninger vil formentlig stige i de kommende år, når flere medarbejdere får indarbejdet arbejdsgange omkring indberetninger og systemet er fuldt implementeret. Derfor kan de nuværende indberetninger ikke betragtes som dækkende. I forlængelse af dette er der ligeledes behov for, at institutionerne arbejder med at få udviklet en kultur, hvor indberetninger af hændelser sker med henblik på læring og forebyggelse af gentagelser - og ikke opfattes som et udtryk for fejlfinding.

 
Fordeling på hændelsessted 
[image]
Figuren viser, at hovedparten af de indberettede hændelser er inden for Sundhed og Ældre, hvilket også er forventeligt, da Sundhed og Ældre er det største indberetningspligtige område. 


Fordeling af hændelsestyper
[image]
Figuren viser det samlede antal utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper.

Langt det største antal af utilsigtede hændelser er i forhold til medicinhåndtering. Denne tendens viser sig også i andre kommuner og regioner. Årsagen til dette er mange og skyldes ofte, at medicineringsprocessen er meget kompleks med deltagelse af mange aktører.

Fremadrettet kommer medicinhåndteringen i fokus på flere måder i Herning Kommune. Dels ved fortsat at indberette utilsigtede hændelser og dels indføres elektronisk journal og fælles medicinkort hos borgerne. Endvidere har Social- og Sundhedsudvalget iværksat gennemførelse af et kompetenceudviklingsprojekt i 2012 for ansatte, der tager sig af medicinhåndtering. Projektet gennemføres med henblik på at sikre en korrekt håndtering af medicin.
  
Tværsektorielle hændelser
Tværsektorielle hændelser er hændelser, hvor hændelsen sker i sektorovergangene mellem sygehus/praksis og kommune. Der er indberettet 3 hændelser i 2011.

Rapporter fra patienter og pårørende
Sundhedsloven er fra den 1. september 2011 udvidet, så patienter og pårørende har mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ingen rapporter modtaget i 2011. 

 

Indsatsområder 2012

Der er besluttet følgende indsatsområder i 2012:

  1. Fortsat fokus på indberetning af utilsigtede hændelser

  2. Medicinhåndtering


Indstilling

Direktøren for Social, Sundhed og Beskæftigelse indstiller,

at orienteringen tages til efterretning,

Beslutning

Rapporten er drøftet. Ældrerådet er foruroliget over medicinhåndteringen på plejehjemmene. Ældrerådet håber, at de igangsatte kompetenceudviklingsprojekter i 2012 vil føre til færre fejl fremadrettet. Ældrerådet forventer, at kompentenceudviklingsprojekterne kan være med til at finde frem til årsagen til de mange fejl.

Ældrerådet ser frem til rapporten for 2012.

Bilag

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1490-11 Sagsbehandler: Elin Mogensen  

Billedkommunikation

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Sagsresume

Hjemmeplejen er en arbejdsplads med mange og skiftende medarbejdere, og derfor kan det at dele informationer være både udfordrende og kræve mange ressourcer. Mange arbejdsprocesser er vanskelige at beskrive fyldestgørende i en kort og præcis skriftlig form. Det gælder for eksempel vejledninger omkring forflytningsmetoder, træningsøvelser eller korrekt brug af hjælpemidler.

Sagsfremstilling

En af konsekvenserne kan være, at det bliver nødvendigt at mødes for at overlevere information mellem terapeut og plejepersonale – og terapeuter har gennem tiden sammen med plejepersonalet eksperimenteret med tegninger og fotos for at supplere de skrevne beskrivelser.
 
At bruge billed- og videodokumentation som sammentænkes med de elektroniske journalsystemer giver helt nye muligheder for systematisk at anvende billed- og videosekvenser som hel eller delvis erstatning for den skriftlige kommunikation. Idéen er enkel, men at ændre praksis griber omfattende ind i arbejdsprocesser og administrative rutiner i hjemmeplejen – ligesom der både er praktiske og tekniske – og etiske og sikkerhedsmæssige udfordringer.
 
En gruppe terapeuter i hjemmeplejen i Herning har afprøvet brugen af billedbaseret kommunikation i forskellige situationer som led i et innovationsprojekt, hvor også undervisere VIA University College i Holstebro (fra fysio- og ergoterapeutuddannelsen) har indgået.
 
Erfaringerne er opsamlet i en pjece, som giver eksempler på, hvordan anvendelsen af billeder kan lette samarbejdet i hverdagen.

Indstilling

Formanden indstiller,

at orienteringen tages til efterretning.

Beslutning

Orienteringen taget til efterretning.

Bilag

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1026-07 Sagsbehandler: Lotte Mikkelsen  

Indbydelse til kursus

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Sagsresume

ÆldreSagen indbyder til kursus om Ældre- og sundhedspolitik.

Sagsfremstilling

Kurset afholdes torsdag den 13. september 2012 fra kl. 10 - 16 i Herning Frivillig Center.

 

Der vil senere komme et kursusprogram og der vil være tilmelding til kurset.

Indstilling

Formanden indstiller,

at deltagelse drøftes.

Beslutning

Ældrerådets medlemmer tager stilling til deltagelse, når det endelige kursusprogram foreligger.

Bilag

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1876-07 Sagsbehandler: Lotte Mikkelsen  

Nyt fra formanden

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Beslutning

Formanden orienterede om, at Social- og Sundhedsudvalget på møde den 30. maj 2012 har behandlet Ældrekommissionens rapport.

 

Den 12. september 2012 afholdes temadrøftelser med deltagelse af områdeledere i Sundhed og Ældre, Ældrerådet og Social- og Sundhedsudvalget.

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1877-07 Sagsbehandler: Lotte Mikkelsen  

Nyt fra rådets medlemmer

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Beslutning

Intet nyt.

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1880-07 Sagsbehandler: Lotte Mikkelsen  

Nyt fra nedsatte udvalg

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Beslutning

Jørgen Kier:

Der arbejdes videre med temadagen 1. oktober 2012 vedrørende sponsorer, underholdning og debatindlæg.

Har sendt en ansøgning til Sundhed og Ældre om økonomisk tilskud til temadagen.

 

Sagsnr.: 00.00.00-P19-1881-07 Sagsbehandler: Lotte Mikkelsen  

Eventuelt

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: -

Beslutning

Materiale fra Danske Ældreråd blev uddelt.

 

Det undersøges om der igangsat en evaluering af brugerindflydelsesstrukturen og om der er nedsat et udvalg.

 

Ældrechef Lis Bukholt inviteres til næste møde for at give en status på normeringen på plejehjemmene samt for at drøfte om der er sket ændringer i serviceniveuaet for rengøring og personlig pleje.

 

Formanden ønskede alle en rigtig god sommer.