Udvalg: Forebyggelsesudvalget
Mødedato: 30. april 2012
Mødested: C3.17

Dagsordenpunkter

22. Status på rapportering af utilsigtede hændelser 2011

Sagsnr.: 00.00.00-P19-95-10 Sagsbehandler: Pia Ladefoged  

Status på rapportering af utilsigtede hændelser 2011

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 x
 x
 x
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: - Lisbeth Vandborg

Sagsresume

Forebyggelsesudvalget har på mødet den 31. januar 2011, punkt 10, fået en orientering om kommunens forpligtelse i forhold til indberetning af udtilsigtede hændelser. Der er nu udarbejdet en årsrapport for det første år med indberetningspligten. 

 

Denne årsrapport forelægges hermed udvalget.

Sagsfremstilling

Utilsigtede hændelser (UTH) forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og er hændelser og fejl, der

  • ikke skyldes patientens sygdom

  • er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende

 

Herning Kommune har siden den 1. september 2010 været forpligtiget til at indrapportere og analysere utilsigtede hændelser, der relaterer til sundhedsfaglige ydelser efter Sundhedsloven med henblik på læring og forebyggelse. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.

 

Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses vegne, er således forpligtiget til at rapportere utilsigtede hændelser i en landsdækkende database, forankret i Sundhedsstyrelsen. I Herning Kommune er følgende omfattet af indberetningspligten:

  • Sundhed og Ældre: plejecentre, hjemmesygeplejen og genoptræning

  • Handicap og Psykiatri: døgninstitutioner samt stof- og alkoholbehandling

  • Børn og Unge: tandplejen, sundhedsplejen og døgninstitutioner

 

I perioden fra den 1. januar 2011 til den 31. december 2011 er der indberettet i alt 252 hændelser. Heraf er 16 hændelser administrativt afvist/slettet grundet manglende data eller manglende relation til en sundhedsfaglig ydelse.
 
Områderne oplever, at der har været opstartsproblemer med at indberette utilsigtede hændelser, da opgaven er en ekstra opgave, der skal prioriteres. Antallet af indberetninger vil formentlig stige i de kommende år, når flere medarbejdere får indarbejdet arbejdsgange omkring indberetninger, og systemet er fuldt implementeret. Derfor kan de nuværende indberetninger ikke betragtes som dækkende. I forlængelse af dette er der ligeledes behov for, at områderne arbejder med at få udviklet en kultur, hvor indberetninger af hændelser sker med henblik på læring og forebyggelse af gentagelser - og ikke opfattes som et udtryk for fejlfinding.

 
Fordeling på hændelsessted 
[image]
Figuren viser, at hovedparten af de indberettede hændelser er inden for Sundhed og Ældre, hvilket også er forventeligt, da Sundhed og Ældre er det største indberetningspligtige område. 


Fordeling af hændelsestyper
[image]
Figuren viser det samlede antal hændelser fordelt på hændelsestyper.

Langt det største antal af utilsigtede hændelser er i forhold til medicinhåndtering. Denne tendens viser sig også i andre kommuner og regioner. Årsagerne til dette er mange. Medicineringsprocessen er ofte meget kompleks med deltagelse af mange aktører

Fremadrettet kommer medicinhåndteringen i fokus på flere måder i Herning Kommune. Dels ved fortsat at indberette utilsigtede hændelser og dels indføres elektronisk journal og fælles medicinkort hos borgerne. Endvidere har Social- og Sundhedsudvalget den 23. november 11 (punkt 64) iværksat gennemførelse af et kompetenceudviklingsprojekt i 2012 for ansatte, der tager sig af medicinhåndtering. Projektet gennemføres med henblik på at sikre en korrekt håndtering af medicin.
  
Tværsektorielle hændelser
Tværsektorielle hændelser er hændelser, hvor hændelsen sker i sektorovergangene mellem sygehus/praksis og kommune. Der er indberettet 3 hændelser i 2011.

Rapporter fra patienter og pårørende
Sundhedsloven er fra den 1. september 2011 udvidet, så patienter og pårørende har mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ingen rapporter modtaget i 2011. 

 

Indsatsområder 2012

Netværksgruppen for UTH har besluttet følgende indsatsområder i 2012:

  1. Fortsat fokus på indberetning af utilsigtede hændelser

  2. Medicinhåndtering


Indstilling

Direktøren for Social, Sundhed og Beskæftigelse indstiller,

at orienteringen tages til efterretning,
Direktøren for Social, Sundhed og Beskæftigelse indstiller,

Beslutning

Til efterretning.

Bilag

  • UTH årsrapport 2011