Udvalg: Handicaprådet
Mødedato: 11. juni 2012
Mødested: b2.01

Dagsordenpunkter

18. Status på rapportering af utilsigtede hændelser 2011

Sagsnr.: 00.00.00-P19-95-10 Sagsbehandler: Pia Ladefoged  

Status på rapportering af utilsigtede hændelser 2011

DIR
FOU
BFU
SOS
BSK
KFU
BYP
TMU
ØKE
BYR
 
 x
 x
 x
 
 
 
 
 
 

 

Øvrige sagsbehandlere: - Lisbeth Vandborg

Sagsresume

Social- og Sundhedsudvalget har på sit møde d. 18. april godkendt årsrapporten 2011 for utilsigtede hændelser (UTH). 

 

Denne afrapportering forelægges hermed Handicaprådet til orientering.

Sagsfremstilling

Herning Kommune har siden 1. september 2010 været forpligtiget til at indrapportere og analysere utilsigtede hændelser, der relaterer til sundhedsfaglige ydelser efter Sundhedsloven med henblik på læring og forebyggelse. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser samt opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.

 

Utilsigtede hændelser (UTH) forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed og er hændelser og fejl, der

  • ikke skyldes patientens sygdom

  • er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende

 

Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses vegne, er således forpligtiget til at rapportere utilsigtede hændelser i en landsdækkende database, forankret i Sundhedsstyrelsen. I Herning Kommune er følgende omfattet af indberetningspligten:

  • Sundhed og Ældre: plejecentre, hjemmesygeplejen og genoptræning

  • Handicap og Psykiatri: døgninstitutioner samt stof- og alkoholbehandling

  • Børn og Unge: tandplejen, sundhedsplejen og døgninstitutioner

 

I perioden 01.01.2011 - 31.12.2011 er der indberettet i alt 252 hændelser. Heraf er 16 hændelser administrativt afvist/slettet grundet manglende data eller manglende relation til en sundhedsfaglig ydelse.
 
Der har været opstartsproblemer med at indberette utilsigtede hændelser, da opgaven er en ekstra opgave, der skal prioriteres. Antallet af indberetninger vil formentlig stige i de kommende år, når flere medarbejdere får indarbejdet arbejdsgange omkring indberetninger og systemet er fuldt implementeret. Derfor kan de nuværende indberetninger ikke betragtes som dækkende. I forlængelse af dette er der ligeledes behov for, at alle institutionerne arbejder på at få udviklet en kultur, hvor indberetninger af hændelser sker med henblik på læring og forebyggelse af gentagelser - og ikke opfattes som et udtryk for fejlfinding.

 
Fordeling på hændelsessted 
[image]
Figuren viser, at hovedparten af de indberettede hændelser er inden for Sundhed og Ældre, hvilket også er forventeligt, da Sundhed og Ældre er det største indberetningspligtige område. 


Fordeling af hændelsestyper
[image]
Figuren viser det samlede antal utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper.

Langt det største antal af utilsigtede hændelser er i forhold til medicinhåndtering. Denne tendens viser sig også i andre kommuner og regioner. Årsagen til dette er mange og skyldes ofte, at medicineringsprocessen er meget kompleks med deltagelse af mange aktører.

Fremadrettet kommer medicinhåndteringen i fokus på flere måder i Herning Kommune. Dels ved fortsat at indberette utilsigtede hændelser og dels indføres elektronisk journal og fælles medicinkort hos borgerne. Endvidere har Social- og Sundhedsudvalget iværksat gennemførelse af et kompetenceudviklingsprojekt i 2012 for ansatte, der tager sig af medicinhåndtering. Projektet gennemføres med henblik på at sikre en korrekt håndtering af medicin.
  
Tværsektorielle hændelser
Tværsektorielle hændelser er hændelser, hvor hændelsen sker i sektorovergangene mellem sygehus/praksis og kommune. Der er indberettet 3 hændelser i 2011.

Rapporter fra patienter og pårørende
Sundhedsloven er fra den 1. september 2011 udvidet, så patienter og pårørende har mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ingen rapporter modtaget i 2011. 

 

Indsatsområder 2012

Der er besluttet følgende indsatsområder i 2012:

 

  1. Fortsat fokus på indberetning af utilsigtede hændelser.

2.  Medicinhåndtering.

Kst. Ældre- og Sundhedschef Lis Bukholt deltager under sagens behandling.

Indstilling

Direktøren for Social, Sundhed og Beskæftigelse indstiller,

at orienteringen tages til efterretning.
Direktøren for Social, Sundhed og Beskæftigelse indstiller,

Beslutning

Orienteringen blev taget til efterretning.

Bilag

  • UTH årsrapport 2011